[파이낸스데일리 정경춘기자] 현재 대한민국에서 의사들의 과잉진료에 대한 피해가 보험 소비자에게 전가 되고 있어 사회적 문제가 심각하다.
실손의료비 보험 개념
실손의료비 보험은 보험사에서 규정한 일부 질병과 재해를 제외한 나머지 치료에 대해 치료비를 보험사에서 보상해 주는 개념으로 만들어 졌다. 그래서 보장해 주는 치료의 범위가 광범위 하다.
실손의료비 보험을 제외한 보험은 보험사에서 규정한 일부 질병과 재해에 해당 되었을 때 보험금을 지급한다. 즉, 실손의료비 보험과는 반대되는 개념이다.
실손의료비 보험의 탄생으로 비급여 과잉치료 전성시대
실손의료비 보험이 나오기 이전에는 의사들의 도덕적 수준은 높았을 것으로 추론 된다.
과잉 치료를 하려고 해도 대부분 비급여 항목이므로 높은 비용 때문에 환자들에게 외면을 받는 경우가 대부분이고 반드시 치료를 해야 하는 곳에서만 비급여 치료가 행해졌다.
이러한 통계를 가지고 보험사는 보험사에서 규정한 일부 질병과 재해를 제외한 치료비를 급여, 비급여를 가리지 않고 보험사에서 보상해 주는 상품을 만들었으니 출시 당시에는 문제가 없었다. 오히려 보험회사의 효자상품으로 칭송을 받을 정도였다.
그러나 문제는 의사들의 장사 속에서 문제가 생기기 시작했다. 요즘 실손의료비 보험에서 문제가 되고 있는 치료 중 하나인 도수치료는 웬만한 정형외과에서는 시행하는 치료 방법이다. 그러나 실손의료비 보험이 태어날 시기에는 도수치료라는 개념이 생소했고 그 치료를 하는 병원도 극 소수였다. 높은 비용 때문에 소비자가 외면 했기 때문이다.
그러나 실손의료비 보험으로 비급여 치료인 도수치료비용을 민간보험사에서 보상 받을 수 있는 길이 열리게 되자 정형외과에서는 너도나도 도수치료를 취급하게 되었고 비용도 병원마다 제각각으로 소비자에게 청구하였다. 병원의 주 수입원으로 자리 잡았다.
소비자는 어차피 보험료는 매달 내고 있고 비싼 도수치료를 받으면 나중에 약간의 본인 부담금만 부담하면 비급여 비용 대부분을 민간 보험사에서 돌려 받으니 적은 본인 부담금으로 비싼 치료를 받는 사람이 늘기 시작했다.
정형외과에 물리치료를 받으러 가면 접수처에서 실손의료비 보험 가입 여부를 확인 하여 실손의료비 보험을 가입한 환자에게는 비싼 치료를 유도하는 사례도 생기기 시작했다.
일부 병원들은 수익성을 높이기 위해 상담 실장 등의 직원들을 배치 하여 비싼 비급여 치료를 권하고 소비자는 이에 응하여 치료를 받고 민간보험사에서 돈을 되돌려 받는 시스템을 만들기도 했다.
민간 보험사의 사차손 지속
민간보험사에서는 사차손이 지속 되어 1년 또는 3년, 5년 마다 갱신 하는 보험료를 대폭 인상하여 소비자의 원성을 받고 있다. 실손의료비 갱신 폭탄이라는 단어도 등장했다.
실손의료비 보험을 판매하던 생명보험사들은 사차손 때문에 실손의료비보험 판매 중단을 한 회사가 여럿 생기기 시작했고 현재 대부분의 생명보험사에서는 실손의료비 보험의 신규 판매를 중단 했다.
실손의료비 보험을 최초로 개발하여 판매하던 손해보험사들은 단독 실손의료비 보험의 판매를 꺼리고 있다. 온라인으로는 단독 실손의료비 보험을 판매 하고 있지만 오프라인 설계사 판매 채널에서는 단독 실손의료비 보험과 다른 건강보험 상품을 세트로 판매하기를 유도하고 있다. 단독실손의료비 보험만으로는 오프라인 채널에서는 수익성이 안 나오기 때문이다.
보험금 지급 제한
실손의료비 보험의 보험금 지급을 약관에 의해 잘 지급하던 보험사가 차츰차츰 보험금 지급 제한을 하기 시작했다.
현재는 보험사가 치료 필요를 인정하지 않아 지급을 거절하는 사례가 대폭 늘었다. 특히 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료가 비중이 높았다.
한국소비자원도 치료 전 반드시 보험사에 적용 가능 여부를 확인하라고 소비자에게 권고하고 있지만 현실을 모르는 탁상공론적인 권고이다.
한 보험업계 관계자는 “치료 전 보험사에 문의 해 봤자 보험사에서 돌아오는 답변은 치료를 받은 후 서류를 내 봐야 지급 여부를 알 수 있다는 원론적인 답변 만을 한다”며 “실질적으로 보험사가 지급을 거부하면 소송을 통해 승소를 해야 받을 수 있다”고 강조했다.
이에 손해보험사 관계자는 “전화로 문의를 해도 보험사에서는 소비자가 구두상으로 문의한 치료가 실제 소비자가 받은 치료와 동일한지 알 수 없다”며 “만약 치료 전 보험사에서 구두상으로 긍정적인 안내라도 하면 치료 후 서류 심사에서 실제 치료 내용이 지급 거절 사유가 명확하더라도 치료 전 구두 안내 내용을 구실로 보험금을 달라고 하는 악의적인 사례가 발생할 수 있다”고 전했다.
다른 보험업계 관계자는 “실손의료비 보험으로 의료 쇼핑을 하는 일부 소비자의 잘못 된 행태로 전체 실손의료비 보험의 손해율이 높아졌다고 하지만 약관에 기재 된 내용을 충실히 이행하는 보험회사의 자세가 필요한 시점이고 의사들은 실손의료비 보험을 돈벌이 수단으로 사용하는 것은 바람직하지 않다”며 “보험업계와 의료계가 노력하여 실손의료비 보험이 나오기 이전의 통계 수준으로 비급여 치료 비중을 맞추는 것이 가장 현명한 방법”이라고 말했다.
